Anlaşmalı Kurum Başvurusu

KURUM TİPİ

*ADI

*SOYADI

DOĞUM YERİ

DOĞUM TARİHİ

TC KİMLİK NUMARASI

VERGİ DAİRESİ

VERGİ NO

*AKADEMİK ÜNVAN

*BRANŞ

*İLETİŞİM KURULUCAK KİŞİ AD SOYAD

*İLETİŞİM KURULUCAK KİŞİ TELEFON

*İLETİŞİM KURULUCAK KİŞİ EMAİL

İLETİŞİM KURULACAK DİĞER KİŞİ BİLGİLERİ

ÖZEL ANLAŞMALI KURUMLAR

TELEFON NUMARASI

FAKS NUMARASI

EMAİL

*İL

*İLÇE

*ADRES

MEZUN OLDUĞUĞUNUZ LİSE

MEZUN OLDUĞUNUZ FAKÜLTE

BİLDİĞİNİZ YABANCI DİLLER VE DÜZEYİ

UZMANLIK EĞİTİMİNE BAŞLADIĞINIZ KURUM

UZMANLIK EĞİTİMİNİ BİTİRDİĞİNİZ KURUM

UZMANLIK DALI

ÜST UZMANLIK DALI

MESLEĞİNİZE ÖZEL İLGİ ALANLARINIZ

KAÇ YILDIR MUAYENEHANE İŞLETİYOR SUNUZ?

MUAYENEHANE ODA SAYISI

MUAYENEHANE ÇALIŞMA SAATLERİ

KÜÇÜK MÜDAHALE ODASI VAR MI?

LABORATUAR HİZMETİ

GÖRÜNTÜLEME HİZMETİ

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında yer alan aydınlatma metnini okudum, anladım, bu kapsamda verilerimin işlenmesine açık rıza gösteriyorum.

*MESUL MÜDÜR / ECZACI ADI

MEZUN OLDUĞUĞUNUZ LİSE

MEZUN OLDUĞUNUZ FAKÜLTE

*ECZANE ADI

*TC KİMLİK NUMARASI

*ECZANE GLN NO

*VERGİ DAİRESİ

*VERGİ NO

*İLETİŞİM KURULUCAK KİŞİ AD SOYAD

*İLETİŞİM KURULUCAK KİŞİ TELEFON

*İLETİŞİM KURULUCAK KİŞİ EMAİL

İLETİŞİM KURULACAK DİĞER KİŞİ BİLGİLERİ

TELEFON NUMARASI

DİĞER TELEFON NUMARASI

FAKS NUMARASI

*İL

*İLÇE

*ADRES

SEMT

*SGK ANLAŞMASI VAR MI?

ANLAŞMALI ÖZEL SİGORTA ŞİRKETLERİ

YAKIN OLDUĞU SAĞLIK KURUMLARI

HİZMET VERİLEN SÜRE(YIL)

PERSONEL SAYISI

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında yer alan aydınlatma metnini okudum, anladım, bu kapsamda verilerimin işlenmesine açık rıza gösteriyorum.

*KURUM ADI

*TİCARİ ADI

Ruhsat Tarihi ve No

Web Sitesi

SKRS No

*VERGİ DAİRESİ VE NO

*İRTİBATA GEÇİLECEK KİŞİ

*EMAIL

*İL

*İLÇE

*ADRES

SEMT

Posta Kodu

*TEL NO

FAX NO

GENEL MÜDÜR

BAŞ HEKİM

MESUL MÜDÜR

MUHASEBE MÜDÜRÜ

ANLAŞMALI KURUMLAR MÜDÜRÜ

HASTA YATAĞI VAR MI?

TOPLAM HASTA YATAK SAYISI

TEK YATAKLI ODA VAR MI?

TEK YATAKLI ODA SAYISI

ÇİFT YATAK İÇEREN ODA VAR MI?

ÇİFT YATAK İÇEREN ODA SAYISI

SUİT ODA VAR MI?

SUİT ODA SAYISI

GÖZLEM YATAK VAR MI?

GÖZLEM YATAK SAYISI

AMELİYATHANE VAR MI?

AMELİYATHANE SAYISI

*SGK ANLAŞMASI

*SGK KURUM SINIF TİPİ

DİĞER ANLAŞMALI SİGORTALAR

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında yer alan aydınlatma metnini okudum, anladım, bu kapsamda verilerimin işlenmesine açık rıza gösteriyorum.

*KURUM ADI

*TİCARİ ADI

Ruhsat Tarihi ve No

Web Sitesi

SKRS No

*VERGİ DAİRESİ VE NO

*İRTİBATA GEÇİLECEK KİŞİ

*EMAIL

*İL

*İLÇE

*ADRES

SEMT

Posta Kodu

*TEL NO

FAX NO

GENEL MÜDÜR

BAŞ HEKİM

MESUL MÜDÜR

MUHASEBE MÜDÜRÜ

ANLAŞMALI KURUMLAR MÜDÜRÜ

HASTA YATAĞI VAR MI?

TOPLAM HASTA YATAK SAYISI

TEK YATAKLI ODA VAR MI?

TEK YATAKLI ODA SAYISI

ÇİFT YATAK İÇEREN ODA VAR MI?

ÇİFT YATAK İÇEREN ODA SAYISI

SUİT ODA VAR MI?

SUİT ODA SAYISI

GÖZLEM YATAK VAR MI?

GÖZLEM YATAK SAYISI

AMELİYATHANE VAR MI?

AMELİYATHANE SAYISI

*SGK ANLAŞMASI

*KURUM TİPİ

DİĞER ANLAŞMALI SİGORTALAR

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında yer alan aydınlatma metnini okudum, anladım, bu kapsamda verilerimin işlenmesine açık rıza gösteriyorum.

Arama Sonuçları

Anlaşmalı Kurumlar Başvurusu